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Aktuelle Seite: Startseite / Ärzte / Psychischer Befund – Beispieltext Als Arzt oder Psychologe muss man in Arztbriefen/Patientenberichten einen "psychischen Befund" schreiben. Hier ein typischer Beispieltext (unabhängig davon, ob gut oder schlecht), wie man ihn in vielen Berichten findet: "Zum Aufnahmegespräch kommt ein groß gewachsener, untergewichtiger, gepflegter aber entzügiger (Anm. "Fachwort" der Psychiater) 47-jähriger Patient, der sich in allen Qualitäten (= zeitlich, örtlich, situativ, zur Person) scharf orientiert darstellt. Im Kontaktverhalten zeigt er sich freundlich. Er beantwortet die Fragen der Exploration detailgetreu. Mnestische Funktionseinbußen sind klinisch nicht länger objektivierbar. Das formale Denken ist geordnet. Psychischer Befund – Beispieltext. Keine Befürchtungen oder Zwänge, keinen Hinweis auf psychotisches Erleben oder Ich-Erlebnis-Störungen. Keine Hinweise auf akute oder latente Suizidalität. Die affektive Schwingungsfähigkeit ist eingeschränkt, der Patient wirkt niedergeschlagen. " Diese Faktoren zählen zum psychischen Befund: (Angelehnt an Quelle: Psychotherapeutische Klinik Stuttgart, PDF) Bewusstsein: klar, benommen, somnolent, soporös (= präkomatös, nur noch auf starke Reize reagierend), komatös Orientierung: zeitlich, örtlich, situativ, biografisch, zur Person Auffassung: intakt, erschwert, verzögert, bruchstückhaft, aufgehoben Merkfähgikeit: erhalten, gestört Altgedächtnis formales Denken inhaltliches Denken Wahrnehmung Stimmungslage affektive Modulation (wie gut kann der Patient seine Affekte steuern?
Hierzu zählt auch Änderungen des Gefühls- und Gemütslebens, insbesondere traurige oder gehobene Stimmung. Die Auswirkungen von Stimmungsänderungen kann man häufig im Verhalten beobachten, etwa die gehobene Stimmung im Rahmen einer Manie. Die Störungen des formalen Denkens, wie etwa das verlangsamte Denken sowie inhaltliche Denkstörungen ( Wahn und Halluzination) erschließen sich nur, wenn Patienten sie dem Untersucher berichten oder bereit sind, sie bei gezielter Befragung zu bestätigen. Kognitive Störungen [ Bearbeiten | Quelltext bearbeiten] Viele psychische Störungen, vor allem die Demenzen, gehen mit einer Störung kognitiver Fähigkeiten einher. Diese sind in aller Regel einer objektiven Prüfung zugänglich. Psychopathologischer Befund Vorlage - medbericht. Geprüft wird die Orientierung sowie Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Merkfähigkeit, Konzentration und Handlungsplanung. Die Prüfung der Orientierung umfasst die zeitliche (kann der Patient das Datum angeben? ), örtliche (weiß der Patient, wo er sich befindet? ) und die zur eigenen Person (kann der Patient zutreffende Angaben über sich machen?
Das depressive Syndrom ist jedoch noch nicht dasselbe wie die Diagnose "depressives Episode" nach ICD-10, denn das depressive Syndrom kann zum Beispiel auch im Rahmen einer bipolaren Störung, Anpassungsstörung oder postschizophrenen Depression vorkommen! Sie benötigen deshalb zusätzliche Informationen zu den Entstehungsbedingungen, Dauer und zum Verlauf der Beschwerden, die Sie vor allem aus der Anamnese erhalten. Um diese Informationen weiter zu strukturieren, bietet sich eine Verhaltensanalyse (Makro- und Mikroanalyse) an, mit der Sie ursächliche, auslösende und aufrechterhaltende Faktoren, die mit großer Wahrscheinlichkeit zur Symptomatik geführt haben, besser erkennen. Und erst nachdem eine organische Ursache bzw. Beteiligung ausgeschlossen werden kann, ist es sinnvoll eine vorläufige Diagnose bzw. Psychopathologischer befund vorlage pdf. Verdachtsdiagnose nach ICD-10 zu erstellen. Mithilfe der Anamnese und des psychopathologischen Befundes erhalten Sie also auf strukturierte Art und Weise die Informationen, die nötig sind um systematisch eine entsprechende Diagnose, Differenzialdiagnose(n), Therapieziel, und letztendlich einen geeigneten Therapieplan zu erstellen.