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ja O nein O ______________________ Epileptiker ja O nein O ______________________ Volljährigkeit ja O nein O ______________________ Unverträglichkeit von Anästhesiepräparaten (Xylocainspray 0, 1% Emlasalbe 5%) ja O nein O ______________________ Permanent gezeichnet, mittels Spiegel gezeigt ja O Nein O ______________________ Farbe demonstriert ja O nein O ______________________ Datum: Unterschrift:
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