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Name der Krankenkasse Name der Krankenkasse Name, Vorname des Versicherten (weibl. ) Name, Vorname des Versicherten (männl. ) W Geb. am M Geb. am Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status Kassen-Nr. Status Vertragsarzt-Nr. Datum Vertragsarzt-Nr. Datum Behandlungsplan für Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung gemäß § 27a SGB V sowie der "Richtlinien über künstliche Befruchtung" des Gemeinsamen Bundesausschusses für die o. g. Ehegatten. I. II. Geplante Behandlungsmaßnahme: |_| Insemination im Spontanzyklus (gemäß Nr. 10. 1) |_| Insemination nach hormoneller Stimulation (gemäß Nr. 10. 2) |_| In-vitro-Fertilisation mit Embryotransfer (gemäß Nr. 10. 3) |_| Intratubarer-Gameten-Transfer (gemäß Nr. 10. 4) |_| Intracytoplasmatische Spermieninjektion (gemäß Nr. 10. 5) Anzahl und Art bereits erfolgter Behandlungen nach Nr. 10. Behandlungsplan künstliche befruchtung master.com. 1 bis Nr. 10. 5:........................................................................................... III. Kostenschätzung: Alle Angeben stehen unter dem Vorbehalt einer nachträglichen Änderung der diagnostischen und therapeutischen Einzelerfordernisse.
Name der Krankenkasse Name der Krankenkasse Name, Vorname des Versicherten (weibl. ) Name, Vorname des Versicherten (männl. ) W Geb. am M Geb. am Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status Kassen-Nr. Status Vertragsarzt-Nr. Datum Vertragsarzt-Nr. Datum Folge-Behandlungsplan zum Behandlungsplan vom.............. für Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung gemäß § 27a SGB V sowie der "Richtlinien über künstliche Befruchtung" des Gemeinsamen Bundesausschusses für die o. g. Ehegatten. I. II. Geplante Behandlungsmaßnahme: |_| Insemination im Spontanzyklus (gemäß Nr. 10. 1) |_| Insemination nach hormoneller Stimulation (gemäß Nr. 10. 2) |_| In-vitro-Fertilisation mit Embryotransfer (gemäß Nr. 10. 3) |_| Intratubarer-Gameten-Transfer (gemäß Nr. 10. 4) |_| Intracytoplasmatische Spermieninjektion (gemäß Nr. 10. Muster 70 Behandlungsplan für Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung. 5) Art und Anzahl bereits ohne Eintritt einer klinisch nachgewiesenen Schwangerschaft erfolgter Behandlungen nach Nr. 10. 1 bis Nr. 10. 5......................................................... III.
Kostenschätzung: Alle Angaben stehen unter dem Vorbehalt einer nachträglichen Änderung der diagnostischen und therapeutischen Einzelfallerfordernisse. Auflistung der Positionen gegebenenfalls auf separatem Beiblatt. Kostenschätzungen sind als durchschnittliche Kostenspanne in Euro anzugeben. IIIa. Kosten für einmalig im Reproduktionsfall anfallende Leistungen: Ärztliche Behandlung (EBM-Positionen) W: M: Summe Ärztliche Behandlung (Euro) W: M: Sachkosten und Sprechstundenbedarf (Euro) W: M: Gesamtsumme für einmalig im Reproduktionsfall anfallende Leistungen (Euro) W: M: IIIb. Behandlungsplan künstliche befruchtung muster. Kosten pro Zyklusfall (ohne einmalig im Reproduktionsfall anfallende Leistungen): Ärztliche Behandlung (EBM-Positionen) W: M: Summe Ärztliche Behandlung (Euro) W: M: Medikamentenkosten (Euro) W: M: Sachkosten und Sprechstundenbedarf (Euro) W: M: Gesamtsumme pro Zyklusfall (Euro) W: M: Ort, Datum, Unterschrift, Praxis/Klinik IV. Genehmigung durch die Krankenkasse(n) Die auf die jeweils zulässige Höchstzahl anzurechnenden Vorbehandlungen sind zu berücksichtigen und verringern die Anzahl der genehmigten Zyklen.
Startseite » Praxisformulare » DIN A4 » Muster 70 Behandlungsplan für Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung Muster (50 Stk. ) Produktbeschreibung Formular "Behandlungsplan für Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung" Muster 70 Format: DIN A4, Einseitig mit 1 Durchschlag. Aktuellste Version Bedruckbar nur mit Nadeldrucker oder von Hand beschriftbar 1 Stk. = 50 Formulare
Geschrieben von Bummi1982 am 26. 09. 2016, 15:46 Uhr Hallo ihr Lieben, Lt. Internet ist der Behandlungsplan nur 12 Monate gltig. Hat jemand von euch schon einmal den Zeitraum verlngert? Was waren da die Voraussetzungen? Kurz zu mir: Mein Plan ist von Ende November und umfasste 8 Inseminationen mit voller Kostenbernahme. Im Dezember fiel der Eisprung auf das WE, im Januar hatten wir dann den 1. richtigen Versuch. Verlngerung Behandlungsplan | Forum Kinderwunschbehandlung. Positiv aber mit FG im Februar. Mir riet man dann zu einer Gebhrmutter - OP (Septum - Entfernung.. Geschichte). Da einen Spezialisten zu finden war nicht war dann im Juni, danach 3 Monate Zwangspause fr die Heilung. Wir starten also erst im Oktober wieder durch.. Wre ja nur noch maximal der November, dann wren die 12 Monate um. Und ob es gleich wieder beim 1. Mal klappt... Danke fr eure Antworten!! LG Bummi 2 Antworten: Re: Verlngerung Behandlungsplan Antwort von LeNiWa am 26. 2016, 16:35 Uhr Das kann dir deine kk wohl am besten beantworten Beitrag beantworten Antwort von sunny2382 am 27.
Startseite » Praxisformulare » DIN A4 » Muster 70A Folgeplan zum Behandlungsplan für Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung (50 Stk. ) Produktbeschreibung Formular " Folgeplan zum Behandlungsplan für Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung" Muster 70A Format: DIN A4, Einseitig mit 1 Durchschlag. Aktuellste Version Bedruckbar nur mit Nadeldrucker oder von Hand beschriftbar 1 Stk. = 50 Formulare
Werden mehrere Zyklen genehmigt, erlischt die Genehmigung, sobald die Gesamtzahl der Behandlungen (einschließlich Vorbehandlungen), die nicht zu einer klinisch nachgewiesenen Schwangerschaft geführt haben, die jeweils zulässige Höchstzahl erreicht hat. Nach § 27a SGB V sind 50% der entstehenden Kosten (inklusive Medikamentenkosten, siehe Abschnitt IIIb) Eigenanteil des Patienten. Eine abschließende Berechnung der Gesamtkosten kann - u. a. in Abhängigkeit des vertraglich vereinbarten Punktwertes in Cent bzw. Euro - erst nach Beendigung der Behandlung erfolgen. Spätestens nach Ablauf eines Jahres seit der Genehmigung sowie bei Änderung der Behandlungsmethode ist ein neuer Folge-Behandlungsplan vorzulegen. W: Der Behandlungs-/ Kostenplan wird für maximal... Zyklen/Zyklus genehmigt |_| nicht genehmigt (separate Begründung anbei) Ort, Datum, Unterschrift Krankenkasse M: Der Behandlungs-/ Kostenplan wird für maximal... Anlage 2 KB-RL, Anlage II - Muster-Folge-Behandlungsplan. Zyklen/Zyklus genehmigt |_| nicht genehmigt (separate Begründung anbei) Ort, Datum, Unterschrift Krankenkasse Zu Anlage II: Angefügt durch Bek.
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