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Sind hiermit keine befriedigenden Resultate zu erzielen, so ist die Lokaltherapie mit einem Systemtherapeutikum zu kombinieren. Externe Therapie Lokaltherapeutische Ansätze: Therapie der ersten Wahl ist bei dieser Form des Granuloma anulare die PUVA-Therapie in Form von systemischer PUVA- oder PUVA-Bad-Therapie. Über diesen Therapieansatz existieren gut dokumentierte, positive Erfahrungsberichte. Positive Einzelerfahrungen wurden weiterhin mit Dithranol in Form der Minutentherapie gemacht. Begleitend können lokale Glukokortikoide wie 0, 1% Triamcinolonacetonid -Creme (z. B. Triamgalen, rp. 259) oder 0, 1% Betamethason -Lotio (z. Betagalen, rp. 030) eingesetzt werden. Eine Alternative ist die Anwendung einer 0, 1% Tacrolimus -Salbe (z. Protopic). Interne Therapie Systemtherapeutische Ansätze: Gut wirksam laut gut dokumentierten Erfahrungsberichten ist die Therapie mit Fumarsäureestern ( Off-Label-Use). Positive Einzelerfahrungen wurden über Etanercept mitgeteilt (2mal/Woche 50 mg). Alternativ: Hydroxychloroquin Weiterhin bestehen positive kasuistische Mitteilungen über Methotrexat, Ciclosporin, Retinoide und Clofazimin.
Das Granuloma anulare ist eine relativ häufige chronisch-entzündliche Hautkrankheit. Es bilden sich dabei derbe Knötchen (Papeln), vor allem an Handrücken und Fußrücken. Kinder und Jugendliche sind häufiger betroffen als Erwachsene. Die hartnäckigen Knötchen trotzen vielen Behandlungsversuchen, verursachen aber weder Schmerzen noch Juckreiz und sind völlig ungefährlich. Ursachen: Was führt zu einem Granuloma anulare? Warum bei manchen Menschen ein Granuloma anulare auftritt, ist unklar. Krankheitserreger spielen jedenfalls keine Rolle; die Erkrankung ist nicht ansteckend. Mitte des 20. Jahrhunderts wurde von einem möglichen Zusammenhang mit einer Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) berichtet. Aktuelle Studien konnten dies jedoch nicht bestätigen. Symptome: Wie macht sich ein Granuloma anulare bemerkbar? Zunächst entstehen an einer Hautstelle gruppierte, jeweils wenige Millimeter große derbe Knötchen (Papeln). Sie sind scharf begrenzt, hautfarben oder rötlich und haben eine glatte Oberfläche.
Lokalisation Stamm, Extremitäten. Gesicht bleibt meistens ausgespart. Kein Schleimhautbefall. Klinisches Bild Papulöses Exanthem mit multiplen, disseminierten, regional oder über das gesamte Integument verteilte, einzeln stehenden oder auch zu größeren Plaques konfluierten, 0, 1-0, 2 cm großen, blaurötlichen bis bräunlichen, oberflächenglatten, flachen Papeln. Die Hautveränderungen können symptomlos bleiben; leichter Juckreiz ist möglich, aber auch ein unangenehmer stechender Schmerz. Die klassische anuläre Struktur des Granuloma anulare kann fehlen, sodass die Diagnose erst histologisch gestellt wird. Große anuläre Strukturen können durch die Anordnung der Papeln um ein abgeheiltes Zentrum ausgebildet werden (s. Abb. ). Derartige Formationen werden eim Granuloma anulare disseminatum jedoch eher selten gesehen. Histologie Umschriebene knotige Entzündungsherde in der oberen und mittleren Dermis, eine zentrale Nekrobiose ist häufig nur angedeutet oder fehlt komplett. Charakteristisch ist ein umschließendes Palisadengranulom aus Lymphozyten, Histiozyten, Fibroblasten und seltener aus mehrkernigen Riesenzellen.
Im Laufe einiger Wochen breiten sich die Knötchen seitlich aus. Im typischen Fall bilden sie dann einen Ring, der einen bis mehrere Zentimeter durchmisst. Hierauf weist das Wort "anulare" (lateinisch "ringförmig") im Namen der Krankheit hin. Noch während sich der Knötchenring vergrößert, heilt die Entzündung im Inneren des Rings bereits wieder ab. Ohne Behandlung bleiben die ringförmig angeordneten Knötchen monate- bis jahrelang bestehen. Juckreiz oder Schmerzen gehören nicht zu den Symptomen des Granuloma anulare. Bevorzugt betroffene Hautareale sind Hand- und Fußrücken, die Streckseiten von Fingern und Zehen sowie Hand- und Fußgelenke. In vielen Fällen entwickelt sich nur eine einzelne Ringstruktur, bei manchen Patienten entstehen mehrere nebeneinander liegende Ringe. Gelegentlich sieht man die Hautveränderungen auch an Unterarmen und Unterschenkeln. Bei Erwachsenen kommt es vor, dass gleichzeitig an den Extremitäten und am Oberkörper verstreut liegende ("disseminierte") Knötchen auftreten.
Vereinzelt auch Beimischungen von eosinophilen Leukozyten und Plasmazellen. Differentialdiagnose Kleinknotige disseminierte Sarkoidose: Dicht stehende, fleckenförmige, kleine, papulöse oder kleinknotige, evtl. lichenoide, rötlich-bräunliche oder blau-rötliche Läsionen vor allem im Gesicht (wäre für das Gran. a. d. vollständig untypisch), an den Streckseiten der Extremitäten, selten am Rumpf. Später Hyperpigmentierung und Ausbildung von Teleangiektasien. Lichen planus exanthematicus: klinisch durchaus enge Analogien, der typische "Glanz" der Läsionen fehlt beim Gran. d., ebenso ein Befall der Mund-oder Genitalschleimhaut. Die Histologie ist beim L. p. beweisend. Makulo-papulöses (lichenoides) Arzneimittelexanthem: Verlauf mit deutlich höherer Akuität als beim Granuloma anulare disseminatum. Histologie schließt das Granuloma anulare disseminatum aus. Therapie Die Therapie richtet sich nach dem Ausmaß der Hautveränderungen sowie letztlich auch nach dem Leidensdruck des Patienten. Prinzipiell wird man einen lokaltherapeutischen Ansatz als Therapie der ersten Wahl ansehen.
Papeln und Pusteln sind sichtbare Anzeichen einer Entzündung. Die in die betroffenen Hautareale einwandernden Abwehrzellen schütten Botenstoffe aus, die dazu führen, dass sich die Gefäße weiten. Knötchen ( Papeln) und Pusteln können mit Medikamenten zum Auftragen auf die Haut behandelt werden. Meist werden Cremes, Gels oder Lotionen mit den Wirkstoffen Azelainsäure, Ivermectin oder Metronidazol eingesetzt.
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